Essere un ricercatore all’estero non significa, nella mia personale interpretazione della situazione, dimenticarsi casa. Non solo nel senso romantico del cibo, della lingua, del paesaggio: vuol dire anche (e forse soprattutto) aver bene in mente i problemi di casa, e magari, ogni tanto, mettere i propri due centesimi per provare a risolverli. Ecco, questo è lo spirito di questa lettera aperta (che, tra parentesi, spero possa anche essere una risposta esplicativa a tutti coloro che si chiedono – e mi chiedono – a cosa diavolo serva la bioetica). Buona lettura.

Buongiorno Ministro Lorenzin.

Mi chiamo Giovanni Spitale, sono un bioeticista. Nella fattispecie ora mi occupo di etica del fine vita all’Istituto di Etica Medica e Storia della Medicina alla Ruhr Universität Bochum, Germania.

Il mio interesse per la questione di cui in oggetto non è solo accademico: nel 2009 mi è stata diagnosticata una grave malattia ematologica (aplasia midollare idiopatica) che (tra le altre cose) mina il funzionamento del mio sistema immunitario, non mi permette di vaccinarmi e mi pone nella condizione di dover fare affidamento sulla cosiddetta immunità di gregge.

Mi permetto di scriverle per condividere alcune considerazioni sull’obbligatorietà dei vaccini per accedere alla scuola dell’obbligo, tema sul quale trovo la sua posizione estremamente sensata. Spero che quanto esporrò possa esserle utile per sostenere la sua proposta, che ritengo migliorativa rispetto alla situazione attuale. Perdoni eventuali accenti fuori posto, ma scrivere in italiano con una tastiera tedesca risulta piuttosto complesso.

1. La questione.
Come lei più volte ha fatto notare anche citando fonti di prim’ordine, nel nostro Paese la copertura vaccinale è in calo (in termini generali e nello specifico riguardo a certe patologie, come ad esempio varicella, papillomavirus e morbillo, di cui purtroppo l’opinione pubblica non percepisce la pericolosità). Ciò ha quattro conseguenze principali:

1a – costo morale diretto immediato, in termini di decessi e di perdita di qualità della vita per le persone che decidono di non vaccinarsi o di non vaccinare i figli;

1b – costo morale indiretto immediato, in termini di decessi e perdita di qualità della vita per le persone che non possono vaccinarsi;

1c – costo morale indiretto differito, in termini di non raggiungimento degli obiettivi previsti dal Global Vaccine Action Plan 2011 – 2020 sviluppato dalla WHO e conseguentemente di non eradicazione di malattie eradicabili;

1d – costo economico per il SSN, molto più alto nel trattamento delle patologie e di eventuali complicanze e comorbidità che non nella vaccinazione.

Tengo a precisare, riguardo a quest’ultimo punto: non voglio assolutamente suggerire di considerare il valore della vita umana in termini di costo economico, è una posizione che aborrisco e non sosterrei mai. Bisogna però ricordare che in un sistema a risorse contingentate, come il SSN, il risparmio generato dalla non necessità di trattare patologie, complicanze e comorbidità prevenibili con la vaccinazione, si traduce in un aumentato potere di spesa per il trattamento efficace di altri pazienti. In altri termini, liberare posti letto vaccinando le persone non è un bene in sé, ma lo è in quanto permette di destinarli ad altri pazienti, migliorando l’efficacia del SSN.

2. La proposta.
Mentre i Paesi in via di sviluppo hanno difficoltà ad implementare la pratica vaccinale per questioni di costi o di logistica (e non a caso una delle priorità stabilite dalla WHO nel piano citato è lo sviluppo di sistemi vaccinali termostabili e non iniettabili), i Paesi del mondo occidentale sono colpiti da una forma di radicale scetticismo e sfiducia nei confronti della scienza e della politica (le cui ragioni non tratterò in questa sede per ragioni di brevità e di focus) che porta al volontario rifiuto di pratiche statisticamente sicure, efficaci e cost-effective. È perfettamente sensato che, di fronte a questa situazione, un policy maker intervenga nel migliore interesse (in scienza e coscienza) dei cittadini, suggerendo sistemi migliorativi quale ad esempio l’obbligo vaccinale come condizione per l’accesso alla scuola.

3. Le critiche
Nonostante la ponderatezza e l’assennatezza della proposta, essa dovrà confrontarsi con critiche di tre matrici. La prima, di cui non scriverò, è un radicale rifiuto motivato da paure irrazionali verso il quale poco si può fare sul breve termine; le altre due invece sono efficacemente affrontabili su un terreno razionale:

3a – enfatizzazione del principio di autodeterminazione e critica al paternalismo:
nel corso degli ultimi decenni, anche come reazione al paternalismo che purtroppo ha ispirato l’azione di più componenti “responsabili” del corpo sociale (prima fra tutte la classe medica), i cittadini stanno rivendicando un sempre maggiore diritto all’autodeterminazione, fatto in sé assolutamente non negativo, anzi. Questa è la prima matrice di critiche alla proposta di obbligo vaccinale: una fame di autodeterminazione “a tutti i costi ed a prescindere alle condizioni di esercizio”, una opposizione di principio a qualcosa che viene percepito come “ingerenza dello Stato sul corpo, la più intima delle proprietà”;

3b – conflitto di diritti, istruzione vs. salute:
Come leggo da ANSA, il Ministro Fedeli paventa un’opposizione alla proposta sulla base di un conflitto di diritti; la posizione, evinco, sarebbe sintetizzabile in “è iniquo ridurre l’accesso all’istruzione obbligatoria, ed è ancora più iniquo farlo sulla base di scelte o convinzioni personali concernenti la salute, verso le quali il nostro ordinamento giuridico ha sempre avuto, in linea di principio, un atteggiamento specialmente cautelativo (v. D. Lgs. 196/2003)”.

4. La risposta.
La riflessione bioetica contemporanea offre solidi strumenti per rispondere a critiche di questo genere. Cercherò, in questa pur necessaria premessa, di non essere troppo teorico ed astratto.

In primo luogo bisogna considerare che al principio formale di giustizia aristotelico, ovvero “tratta ugualmente cose uguali” possono corrispondere diversi principi materiali di giustizia, Beuchamp e Childress ne individuano addirittura sei. Sono molto diversi tra loro, e spaziano da quelli libertari (giustizia è stabilire regole di mercato eque, poi ognuno per sé e Dio per tutti, incarnato ad esempio nel sistema sanitario privatistico statunitense), alla teoria del benessere di Powers e Faden (esistono sei dimensioni necessarie alla realizzazione della persona: salute, sicurezza personale, rispetto, ragionamento, relazionalità ed autodeterminazione; giustizia è disporre politiche e norme che permettano ad ogni essere umano di realizzarsi e di fiorire in ciascuna di queste aree).

È evidente che il nostro ordinamento statale in molteplici campi, soprattutto quelli generalmente definibili come welfare, si ispiri a questo secondo tipo di principi materiali di giustizia, in quanto giustifica azioni di limitazione alla libertà personale (come ad esempio la tassazione) per perseguire un bene maggiore, ovvero la fioritura di tutti i cittadini.

Partendo da queste basi, ecco le obiezioni fondate opponibili alle critiche di cui al punto 3:

4a – contro l’obiezione antipaternalista:
come esposto, il nostro concetto di Stato prevede la possibilità di limitare alcune libertà personali qualora ciò garantisse un vantaggio comunitario, che in questo caso è evidente (v. punto 1); non solo: in questa fattispecie il vantaggio è sia comunitario che personale, in quanto la vaccinazione protegge sia l’individuo che la comunità di cui fa parte. Molto semplicemente, è la ragione per cui abbiamo i limiti di velocità, i TSO, la contribuzione obbligatoria a scopo previdenziale. In questo senso ed alla luce del know-how in nostro possesso in termini di immunologia, la proposta di cui al punto 2 risulta perfettamente giustificata.

4b – contro l’obiezione sul conflitto di diritti:
Salute ed istruzione sono due diritti importanti. Tuttavia, è sbagliato ritenerli paritetici: è possibile star bene e non essere istruiti, ma non è possibile (o è molto difficile, e parlo anche per esperienza personale) non star bene ed essere istruiti. In altri termini, la mancanza di salute (soprattutto nella sua versione radicale, ovvero il decesso) esclude la possibilità di accedere all’istruzione e di conseguenza, nella fattispecie considerata, il diritto alla salute è un diritto di maggior forza morale.

5. Conclusione
In sintesi estrema, accettando il principio materiale di giustizia di cui al punto 4, l’obbligatorietà della copertura vaccinale per accedere alla scuola dell’obbligo, anche nel contesto di un bilanciamento di beni, risulta pienamente giustificata.
Non solo. Non accettare un provvedimento del genere significa:

5a – avallare l’idea solipsista del primato assoluto dell’autodeterminazione, a prescindere dal contesto di consapevolezza ed informazione in cui viene esercitata. Si tratta di una posizione pericolosa in quanto erosiva sia rispetto al concetto di bene comune e di giustizia come fatto sociale, sia riguardo all’importanza ed al valore della cultura scientifica. La scienza, è bene ricordarlo, è democratica nel metodo, ma non nei risultati. In altri termini, il consenso democratico o l’opinione personale non influenzano l’oggettività dei fatti: la terra non era piatta nel 1300, per quanto ciò fosse ritenuto vero dalla maggioranza delle persone; allo stesso modo oggi la validità della prassi vaccinale non viene definita sulla base dei like su Facebook alle teorie complottiste, ma in base a solide evidenze garantite dal metodo.

5b – decidere di non tutelare il diritto alla salute (ed in alcuni casi alla vita, è bene sottolinearlo), anteponendovi un diritto di minor forza morale in questo contesto. E se ciò è difficilmente giustificabile quando riguarda le vite di persone che deliberano per sé, lo è ancor di meno quando concerne le vite di persone che subiscono scelte altrui, nella fattispecie bambini soggetti alla potestà genitoriale e persone che, per ragioni mediche, non sono nella condizione di vaccinarsi e si devono necessariamente affidare all’immunità di gregge.

Spero di essere stato chiaro e di aver fornito elementi utili ad una soluzione positiva della questione. Qualora così non fosse, sono a disposizione per ogni chiarimento possibile.

Saluti cordiali,

Giovanni Spitale